Remplir : Procuration

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Vous (le mandant)

Nom et prénom

Date de naissance

Lieu de naissance

Adresse

Numéro de pièce d'identité (facultatif)

Nom et prénom du mandataire

Adresse du mandataire

Ce que vous l'autorisez à faire

Décrivez précisément la démarche, l'organisme et, si possible, les références du dossier.

Valable à partir du

Jusqu'au

Fait à (lieu)

Date

Signature du mandant

Tracez votre signature ou tapez votre nom. Vous pouvez aussi laisser vide et signer à la main.

Laisser vide pour signer à la main

Signature du mandataire (« Bon pour acceptation »)

Laisser vide pour signer à la main

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